Il punto fermo resta quello di ritenere la persona al centro di qualsiasi politica in tema di sostanze stupefacenti. A supporto di ciò vi è l’evidenza di un fenomeno antico, ma in continua evoluzione e modificazione. Oggi più che mai appare necessario basarsi sulla prevenzione dei comportamenti a rischio e sulla riduzione dei danni relativi al consumo, sulla salute fisica e psicologica delle persone e sul benessere della comunità, sull’avvicinamento dei consumatori di sostanze ai servizi, sui percorsi, liberi e consapevoli, di uscita dalla dipendenza.

Tuttavia, emergono elementi nuovi, nei comportamenti e nelle tipologie dei pazienti, che ci costringono ad interrogarci sul nostro operare terapeutico e sui limiti delle nostre chiavi di lettura.

Innanzitutto, occorre tener presente che è ormai difficile supporre l’esistenza di soggetti tossicodipendenti il cui disagio sia dovuto solo alla dipendenza. Difatti, numerosi studi hanno dimostrato la presenza di una comorbilità tra la tossicodipendenza e la presenza di altri disturbi psichiatrici. Inoltre, disturbi psicopatologici possono derivare anche dall’assunzione di sostanze d’abuso, che possono mimare o evidenziare una patologia psichiatrica, minare la capacità di adattamento e favorire l’isolamento sociale del soggetto.

In alcune regioni italiane il fatto che gli interventi psicoterapeutici e psichiatrici siano scarsamente applicati nei Servizi fa si che vengano sottodiagnosticate molte patologie che contribuiscono ad aggravare la situazione tossicomanica, quando invece occorrerebbe saper diagnosticare con sicurezza una patologia psichiatrica primaria, secondaria o sovrapposta alla dipendenza e intervenire correttamente quando serve. La letteratura internazionale evidenzia come la comorbilità psichiatrica comporti una diagnosi peggiore rispetto al singolo problema psichiatrico o relativo alle sostanze: il soggetto è meno aderente ai trattamenti farmacologici, le ricadute sono più frequenti, i ricoveri più numerosi e prolungati, i periodi di astinenzapiù rari e brevi.

È dunque importante essere in grado di valutare una serie di fattori di vulnerabilità, a livello sia psicologico che socio-ambientale.

È noto che alcune persone sono semplicemente più inclini a sviluppare dipendenze rispetto ad altre, che si tratti di dipendenza da sostanze o comportamentali (cibo, gioco d’azzardo, internet, shopping…). Anche se non esiste uno “stampino” che sintetizzi il profilo di un soggetto tossicodipendente, è possibile rintracciare alcuni tratti di personalità ricorrenti.

Facendo riferimento a numerose ricerche, sono stati ritenuti fattori di predisposizione all’abuso e alla dipendenza da sostanze determinate caratteristiche di personalità. Tra queste:

- l’impulsività, che porta a difficoltà nel differire la gratificazione e il piacere e il desiderio di raggiungere soluzioni rapide e immediate nelle situazioni problematiche;

- il cosiddetto comportamento di “sensation seeking”, ossia la necessità di sperimentare emozioni sempre nuove e sensazioni forti, tendendo spesso a sottovalutare i rischi di comportamenti potenzialmente dannosi o pericolosi;

- deficit nel riconoscimento e nella regolazione delle emozioni, in particolare la rabbia, che può venire agita piuttosto che controllata;

- bassa autostima e scarsa sicurezza in sé, che spesso possono manifestarsi in modi molto vari, generando anche depressione o ansia, o al contrario sentimenti irrealistici di grandiosità;

- deficit nelle relazioni interpersonali, contrasti familiari, incomprensioni, sentimenti di abbandono.

In aggiunta a tali caratteristiche, è stata rilevata la frequenza della comorbilità tra dipendenza da sostanze e disturbi di personalità, tra cui i più diffusi risultano i disturbi borderline, narcisistico, antisociale, paranoide, oltre che la presenza di ulteriori disturbi in Asse I.

Un ulteriore ruolo fondamentale, specie nell’iniziazione all’uso di sostanze, è rivestito da fattori ambientali quali la disponibilità della sostanza stessa, il senso di appartenenza ad un determinato gruppo sociale, l’emulazione di una figura di riferimento.

Inoltre, l’ambiente favorisce il passaggio dall’uso occasionale e di tipo ricreativo della sostanza ad un utilizzo sempre più frequente e compulsivo, oltre ad essere determinante nel favorire le ricadute anche dopo un lungo periodo di astinenza. Anche lo stato di frustrazione dovuto alle difficoltà nello stabilire rapporti interpersonali, lo stress legato a problemi economici, a responsabilità eccessive o a pesanti carichi di lavoro sono certamente fattori di rischio di origine ambientale che incidono nei meccanismi di progressione della dipendenza. Senza dimenticare che l’uso ripetuto di sostanze d’abuso favorisce riadattamenti a livello neuronale ed ormonale dei meccanismi dello stress, aumentando la vulnerabilità allo stesso. Ne consegue un processo a spirale in cui il soggetto, per attenuare i sintomi dello stress, assume la sostanza d’abuso, diventando così progressivamente più vulnerabile ad essa.

Ed è proprio osservando l’attuale contesto socio-culturale che si rileva una diffusa difficoltà a riconoscere la notevole problematicità dei comportamenti di uso ricreazionale e abuso di cocaina e delle cosiddette “nuove droghe”. Spesso sono gli stessi consumatori a non sentirsi portatori di sofferenza e dunque a non percepire il bisogno di cercare aiuto. Si pone, pertanto, la necessita di elaborare percorsi terapeutici personalizzati e differenziati per questo tipo di utenza, che non si riconosce nello stereotipo del tossicodipendente da oppiacei, e non si rivolge ai Servizi per la cura della tossicodipendenza, ponendo altresì specifiche difficoltà nell’intervento psicoterapeutico mirato.

Appare di rilievo il fenomeno del poliabuso, per cui uno stesso soggetto presenta l’uso associato e contemporaneo di più sostanze psicoattive, compresi alcool e farmaci, dai quali può svilupparsi un differente grado di dipendenza.

La situazione appare ancor più complessa nel momento in cui ci si interroga sul dato che esistano effettivamente delle "nuove droghe" e a che cosa ci si riferisca parlando di esse. Cocaina, allucinogeni, amfetaminici sono sostanze conosciute da tempo nelle loro caratteristiche e relativamente agli effetti prodotti, sebbene oggi siano disponibili sul “mercato” in forme differenziate. Allora, piuttosto che parlare di “nuove droghe”, ci si riferisce a nuove situazioni o a nuove modalità d’uso, e ciò potrebbe costituire un problema e un’eventuale sfida dal momento che la maggior parte dei Servizi per le tossicodipendenze è stereotipicamente collegata al trattamento della dipendenza da oppiacei.

Altro quesito comporta la differenziazione tra droghe cosiddette “leggere” e “pesanti”. Difatti, agendo tutte sul metabolismo e sul sistema nervoso centrale, non è possibile effettuare una classificazione a prescindere dallo stato mentale del soggetto che le assume. Di fronte a tali considerazioni, si potrebbe affermare che, di fatto, non esistono droghe leggere e pesanti ma tossicodipendenti leggeri o tossicodipendenti pesanti. Molto spesso, è la storia del soggetto che costituisce la “pesantezza” della tossicodipendenza…Quindi, l’individuo dovrebbe essere considerato come una persona che ha determinato un’alterazione del comportamento di acquisizione del piacere prevalentemente attraverso l'assunzione di una sostanza.

Utili e fondamentali appaiono gli interventi di riduzione del danno, nati nella Gran Bretagna della Thatcher e tuttora impiegati come strategie di bassa soglia finalizzate alla tutela della salute di soggetti tossicodipendenti e al contemporaneo alleggerimento dei costi sociali del fenomeno. Presupposti di tali interventi sono la non discriminazione dei consumatori di sostanze e il tentativo di limitare i comportamenti a rischio, agganciando queste persone attraverso diverse modalità d’intervento (tra cui rendere disponibili sostanze sostitutive, fornire materiali sanitari adeguati per prevenire il rischio di contagio di malattie infettive, fornire supporto, accoglienza e assistenza medica, dare informazioni affinché il consumo avvenga in condizioni di sicurezza…).

Tuttavia, a livello di opinione pubblica e concezione politica, il giudizio a livello morale ed etico in merito a tali tipologie di intervento appare ancora contrassegnato da pregiudizio e avversione.

Di fronte a queste riflessioni è bene ricordare che ogni intervento in grado di tutelare una persona e la sua salute (se non la vita) deve essere valutato per i risultati che consegue, tenendo presente che la salute della singola persona è garanzia per la salute dell’intera collettività.

Per garantire, dunque, un’adeguata risposta a questi nuovi (e vecchi) bisogni, non si può prescindere dall’auspicare la definizione di strategie comuni e condivise, in una sinergia tra Servizi pubblici e privati, per governare la complessità che ne deriva, non dimenticando di puntare particolare attenzione sulle strategie di prevenzione (e sensibilizzazione) a differenti livelli.


Antonella Marcotriggiani, Shalom 1/2013

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